Официальный сайт Института маскотерапии Г. М. Назлояна, автора метода. Аутизм. Границы понятия.. Институт маскотерапии.

Аутизм. Границы понятия.

Многообразие форм, уровней, степеней социальной дезадаптации психически больных превосходит объем и значение внедренного в 1911 г. О. Блейлером и фрагментированного в последующие годы понятия «аутизма» (греч. autos – сам)[i]. «Аутизм – крайняя форма психологического отчуждения, действительностью и погружении в мир собственных переживаний» (Психология. Словарь, с. 32).

Это патологическое явление хорошо известно психиатрам и достаточно часто фиксируется в клинической практике. Можно также отметить тенденцию к подмене слова «аутизм» близкими по содержанию, но не идентичными снижения темпов разработок «блейлеровской» проблемы обозначениями. Очевидный терминологический казус возник в результате усиления позиций исследователей раннего детского аутизма Каннера, выражающегося в уходе индивида от контактов с окружающей. Известны различные толкования рассматриваемого понятия – «пустой и полный, бедный и богатый аутизм» (Минковски), «аутизм и отгороженность», «аутизм наизнанку»[ii], «аутистическое мышление», «аутистический бред» и др. Однако принципиальных изменений оно с тех пор не претерпело и продолжает оставаться в пределах учения о шизофрении. 

Хотя Блейлер рассмотрел понятие аутизма в рамках личностных содержаний, он сделал, на наш взгляд, важное научное открытие. Мы стали видеть то, что до него никто не замечал: ушедшего в свои грезы и мечты душевнобольного, а не жестокого, экспрессивного, опасного для общества безумца[iii]. Так с внедрением  в психиатрию нравственной категории возник и собственно профессиональный подход к лечению душевнобольных. Заслуга Блейлера состоит также в том, что он сумел корректно переформулировать сугубо метафизическое понятие, увидеть в феномене одиночества квинтэссенцию психической патологии. Однако сам Блейлер не воспринял еще аутизм как собственно патологическое явление. В своем изложении он делит переживания душевнобольных на аутистические и реалистические, что, на наш взгляд, не выдерживает критики. Более того, по мнению автора, в аутистическом мышлении нет ничего такого, чего бы ни было в переживаниях нормального человека. Разница между нормой и патологией в рамках этой концепции чисто количественная: «Существуют степени аутистического мышления и переходы к реалистическому мышлению, однако в том лишь смысле, что в ходе мыслей аутистические и реалистические понятия и ассоциации могут встречаться в количественно-различных соотношениях» (Блейлер1981, с. 116). И уже неясно, как подобное определение может обозначать специфический признак, «осевой симптом» (наряду с диссоциацией)[iv]одной из самых загадочных болезней – шизофрении. Не стоит также забывать, что эти понятия, – аутизм и шизофрения – при жизни автора были синонимами (Каннабих). 

Сопоставляя эти две разновидности мышления, Блейлер замечает: «Аутистическое мышление и в будущем будет развиваться параллельно с реалистическим и будет в такой же мере содействовать созданию культурных ценностей, как и порождать суеверие, бредовые идеи и психоневротические синдромы» (Блейлер 1981, с. 124).  Последнее утверждение, констатирующее, что аутизм способен порождать другие расстройства, осталось на бумаге, и не было использовано даже самим автором. И произошло это благодаря склонности автора считать, что аутистическое мышление продуцирует «культурные ценности», что предполагает восприятие одиночества одновременно и как добровольной и как вынужденной изоляции («полезный и вредный» аутизм). Подобная романтическая «добавка» к представлению о психических заболеваниях, свойственная современникам Блейлера в целом (тема гениальности и патологии от Ч. Ломброзо и Т. Манна до издателей журнала «Эвропатология»),[v]нанесла непоправимый ущерб разработке столь продуктивной идеи. На этом стоит остановиться подробнее. 

Начало XX века – время зарождения глобальных психологических, антропоцентристских теорий. Заглавие философского труда французского биолога и гуманиста П. Тейяра де Шардена «Феномен человека» свидетельствует о тенденции к коцептуализации природы чувств и мысли. Потребность в исчерпывающем научном описании и интерпретации психофизиологических функций была столь велика, что на роль первооткрывателей наряду с известными исследователями претендовали весьма заурядные, даже дилетанты[vi]. На всемирных научных форумах свои идеи излагали крупные неврологи, математики и простые инженеры, любители словесности, доморощенные философы. Замечателен и тот факт, что группа маститых ученых подвигла одного из своих коллег к созданию полной картины душевного мира в том ракурсе, в котором он был наиболее компетентен. Достаточно вспомнить, какие мыслители (Ф. Ниссль, З. Фрейд, Х. Груле, В. Майер-Гросс и др.) направили творчество К. Ясперса к созданию самой объемной и насыщенной дефинициями «Общей психопатологии» (Ясперс 1997, с. 19, 21). Характерно, что даже такой конкретный и точный исследователь, как Э. Кречмер свою «Медицинскую психологию» начинает с энциклопедического вопроса: «Что такое душа?» (Кречмер 1998, с. 13). А его физиогномический труд «Строение тела и характер» предваряется подробнейшим протоколированием всех деталей «оболочки» души – лица и тела (Кречмер 2000, с. 9-18). Эта работа, как и многие другие исследования того времени, выходит за пределы профессиональной деятельности автора, стремящегося охватить феномен не только человека, но и человечества в целом. На фоне нарастающей атеизации общества иллюзия близости подобной теории была настолько ощутима, что даже представители конкретных областей наук – математики, физики, биологии, химии, физиологии, медицины, филологии – создавали свои проекты. Причем многие исследователи опирались на категориальный аппарат собственной науки, где имели неоспоримые достижения и непререкаемый авторитет. Следующее поколение, находясь во власти очарования той или иной теории, увлеклось уже идеями репродукции, моделирования, копирования, клонирования, тестирования человека и продуктов его творчества.[vii]

Чаще всего новые теории создавались в спешке, без строгих правил и отличались внутренней противоречивостью. Они заведомо были рассчитаны на доброжелательный прием со стороны научного сообщества: сама попытка разгадки феномена человека считалась достойным и нужным делом. В исходе читателю предлагалась некая система доказательств универсальной формулы души («бессознательное» З. Фрейда, «архетипы» К. Юнга, «структуры» М. Вертгаймера и В. Кёлера, «поле» К. Левина, «доминанта» А. А. Ухтомского, «сигнальная система» И. П. Павлова, «установка» Д. Н. Узнадзе и др.). В основу этих теорем, как правило, закладывались удачные наблюдения, самонаблюдения и даже многолетние экспериментальные разработки. Однако вытекающие из контекста глубокие идеи порой, обрастали множеством шаблонных, недостаточно убедительных умозаключений. Сегодня многие из этих трудов принадлежат уже истории науки. Некоторые же были настолько тщательно продуманы и сбалансированы, что сохранили свое значение до наших дней.

Теория Блейлера, по нашему мнению, принадлежит, увы, к первой обширной группе и по внутренней противоречивости, спорности отдельных тезисов, неразберихе в образующих понятиях сравнима разве что с рефлексологией В. М. Бехтерева. Однако загадочным образом она все же сохранила свою актуальность. Удивительно и то, что эта теория была воспринята современниками без какой бы то ни было цензуры, как будто Блейлер выполнял некий социальный заказ. Точный в нюансах, аналитичный П. Жане принял лишь легкую поправку Л. Минковского. А в современном юнговском словаре понятию об аутизме не нашлось места, несмотря на тесное сотрудничество двух психопатологов (см.: Зеленский 1996). Из ученых, которые были обязаны критически встретить взгляды Блейлера, достаточно назвать К. Ясперса, О. Бумке, А. Кронфельда, Дж. Вирша, а также многих отечественных авторов, всерьез занимавшихся данной проблемой в процессе разработки основ общей и частной психопатологии. Эта теория не цензурируется до сих пор, так как имеет отношение к разработке и внедрению понятия о шизофрении – одного из полюсов психопатологического глобуса. И пока данная нозология существует, пока от нее зависят судьбы наших соотечественников душевнобольных, актуальность критического анализа понятия аутизма сохраняется.

Такой анализ необходим и по той причине, что может вывести на передний план завязшую в рутине идею, рациональное зерно, которое этот «проницательный» (по определению Л. Кемпински) практик нашел интуитивно. И хотя трактат об аутистическом мышлении уступает даже рядовым статьям Фрейда, идея, заложенная в нем, не менее глубока, чем исходные посылки психоаналитической теории.[viii] Как известно, клинический подход, в котором значительную роль играет учение о шизофрении, имеет такое же влияние в психиатрии, как и психоанализ.

Будучи бессменным директором Цюрихской университетской психиатрической клиники (1998–1927), Блейлер был склонен к детальному наблюдению и протоколированию поведения душевнобольных. Он не мог пропустить тенденцию своих пациентов к немотивированному уходу в себя, к твердому и длительному отказу от контактов с внешним миром. Наличием продуктивной или иной психопатологической симптоматики это уникальное явление невозможно исчерпывающе объяснить. Блейлер, следуя врачебной логике, которая не всегда совпадает с логикой обыденного здравого смысла, усмотрел в патологической замкнутости явление фундаментальное, не обусловленное другими психическими расстройствами. В этом проявились глубина и продуктивность его наблюдения. 

Для начала он выделил тех больных dementiapraecox, отчужденность которых сопровождалась насыщенной мыслительной активностью, грезоподобными переживаниями. Эту форму дистанцирования с внешним миром он назвал удачным словом аутизм, а чувственно-интеллектуальное наполнение данного явления – аутистическим мышлением. Именно аутистическому мышлению, а не признаку отчужденности от внешней среды, Блейлер отвел главную роль в становлении новой нозологической единицы – шизофрении. В его научных трудах понятия «аутизм» и «аутистическое мышление» полностью совпадают, ввиду несомненной важности для автора второго из этих понятий, которое, кстати, в дальнейшем не получило подтверждения в клинических исследованиях. Трактат «Аутистическое мышление» не отличается цельностью изложения и, по нашему мнению, был написан под большим впечатлением концепции Фрейда, а может быть – отзывов на психоанализ, как произошло с другими современниками великого ученого, которые поддались соблазну охватить одной идеей сумму проявлений и законов функционирования психики.[ix]

Блейлер отталкивается от понятия внутренней и внешней жизни человека, где внутренняя жизнь, как отмечалось выше, соответствует аутистическому мышлению, а внешняя – реалистическому. Далее, легко прослеживается образование гносеологически окрашенных субъектно-объектных дихотомий. Причем последовательность гносеологической линии, блистательно выдержанная, например, в концепции Ж. Пиаже (см.: Флейвел), в анализе аутистического и реалистического отсутствует. Дихотомия того и другого выступает то, как отзвуки картезианского параллелизма («параллельное» существование реалистического и аутистического мышлений), то, как диалектика единства и борьбы противоположностей, отголоски сенсуализма при анализе сознательно-бессознательных соотношений или материи и духа в русле концептуализма А. Бергсона (см.: Хилл).

Многое в этой работе строится на метагносеологическом представлении о существовании гармонии, равновесия между субъектом и объектом. Там, где функции субъекта и объекта противопоставляются, основное внимание уделяется интерпретации субъективного. Нарушение паритета между субъектом и объектом, по Блейлеру, выражается в психическом расстройстве, а именно, шизофрении. Одним словом, аутизм душевнобольных – это избыточный субъективизм.

К воззрениям Фрейда Блейлер подходит с двух сторон или с двух попыток. В первую очередь пытается проверить эти идеи на практике, т. е. провести так называемые клинические испытания. Затем пытается создать альтернативную систему идей, призывая читателя принять другую версию бессознательного. «У Фрейда аутистическое мышление стоит в таком близком отношении к бессознательному, что для неопытного человека оба этих понятия сливаются друг с другом. Однако, если понимать вместе со мной под бессознательным всю ту деятельность, которая во всех отношениях равнозначна обычной психической деятельности, за исключением того лишь, что она не осознается, тогда нужно строго подразделить оба эти понятия. Аутистическое мышление может быть в принципе столь же сознательным, как и бессознательным» (Блейлер 1981, с. 117).

В результате тщательной ревизии психоаналитических идей, проведенной в клинике вместе с ассистентами, он приходит к выводу, что некоторые предположения Фрейда подтверждаются. При чтении текста становится очевидным, что речь идет о шопенгауэровском феномене вытеснения и принципе удовольствия, которые, естественно, немыслимы вне общей концепции бессознательного. «Сопротивлению воли проникновению в сознание того, – писал Шопенгауэр, – что неприемлемо для человека, является тем местом, через которое дух может быть поражен безумием» (Ellenberger, с. 209).Здесь проблема заключается в том, что психодинамическая концепция не могла подтвердиться без ее полного или частичного усвоения, так сказать, принятия на веру, ибо, по справедливому определению К. Поппера, собственно научной (принцип «фальсификации» научного знания) она не является (Философский энциклопедический словарь, с. 514).

Однако Блейлер идет дальше Фрейда. Последний, как известно, не претендовал на открытие новых психических явлений, он опирался лишь на интерпретацию уже известных феноменов, и в высшей степени конструктивно пересматривал установившиеся понятия и представления. Что же касается аутистического мышления, то оно выступает и как основополагающий принцип, и как новый, не известный раннее наблюдателям феномен. Автор пытается идентифицировать его с уже известными явлениями, как в китайской игре в ассоциации. Аутистическое мышление есть аффективное мышление, утверждает он, или сильный аффект, или просто аффект. Но если это – аффект, а в другом месте – эмоции, то ничего нового тут нет и даже нет необходимости во внедрении нового обозначения.

Читая текст, мы обнаруживаем, что Блейлер произвольно нивелирует или деформирует отдельные понятия ради продвижения основной идеи. Аутистическое мышление идентично грезам: «Более тяжелые случаи полностью сводятся к грезам…». Тем не менее это «грезы наяву, как у истеричных, так и у здоровых людей» (Блейлер1981, с. 113). В другом месте, по мнению автора, симптоматика исследуемого феномена совпадает с тем, что Фрейд называл дневными снами, реже – фантазиями. Затем утверждается, что по своей природе аутистическое мышление похоже на «обычные сновидения». Эта мысль теряет под собой всякую почву, когда производится полная идентификация указанных явлений.

Часто аутистическое мышление совпадает у автора с общеизвестными представлениями об инфантильных переживаниях. Здесь Блейлер предпочитает приводить обобщенные примеры из клинической практики (Блейлер 1981, с.115). Наконец, встречаются, как думается, просто неудачные сравнения аутистического мышления – с бредом, бессознательным, иррациональным, бессмыслицей. Оно, по мнению автора, похоже также на детскую фантазию, религию, любовь, мировоззрение. Оно – всюду, где «логика отступает». Здесь не может не возникнуть множество вопросов, от которых мы, однако, воздержимся.

Выделим из всего перечисленного главное: данное явление противоположно логическому мышлению, представляя собой некое «алогическое мышление». Но поскольку мышление не может быть полностью алогичным, то остается допустить, что речь идет о нарушении его формально-логического компонента. Блейлер, один из самых талантливых психопатологов, наделенный очевидными литературными способностями, исчерпывающе описал формы расстройства логических функций психики при разных нозологических единицах – от бессвязности, разорванности мышления до паралогичности. Видимо, в данном случае, он имел в виду нечто иное, новое, ранее не известное. Однако сначала он пытается найти опору в типологии К. Юнга: «В довольно большой части аутизм покрывается понятием Юнга «интроверзия»; это понятие означает обращение внутрь либидо…» (Блейлер 1981, с.113). И предпринимает, на наш взгляд, ряд безнадежных акций, которые вновь заводят его в лабиринт умозрительных конструктов.

Так, например, на всем протяжении своего трактата автор выстраивает большое число альтернативных понятий в восточном стиле: чем не является аутизм? Приведем основные: аутистическое – реалистическое, внутренняя – внешняя жизнь, ирреальный – реальный мир, интроверсия – экстраверсия, сон – явь, бессмыслица – логика, аффективность – логика, фантазия – логика, непротиворечивость аутизма – противоречивость окружающего мира, тенденциозность – отсутствие тенденциозности, игнорирование действительности – восприятие действительности, игнорирование временных соотношений – восприятие измеряемого времени, образование символов – отсутствие символов, ослабленная ассоциативная связь – ассоциативная связь, аутоэротизм – нормальное сексуальное удовлетворение, филогенетически юная – филогенетически древняя функции мозга.

Таким образом, «аутистическое» существует благодаря противостоянию реалистическому. При этом реалистическое и все приравненные к нему понятия не определяются, а считаются чем-то само собой разумеющимся и понятным читателю. Вопреки этому пробелу, один ряд понятий в данной системе заключает в себе отрицание другого ряда, и каждая пара понятий существует благодаря отрицанию одной группы другой. При отправлении жизненных потребностей – согласно Блейлеру – эти противоположные явления «тормозят друг друга» (Блейлер 1981, с. 117). И если вспомнить, что аутизм есть некая форма субъективизма, очевидно, какими необоснованно сложными путями автор приходит к «общему месту» в гносеологии.

Само содержание аутизма, как и аутистического мышления, также бесконечно двоится – «расщепляется», как сказал бы сам Блейлер, и естественным образом противопоставляются ненормальный и нормальный аутизм, бессознательный и сознательный, и так без конца. «Даже если мы перечислим всю совокупность признаков аутизма – писал Бинсвангер, – все же его самого мы перед собой еще не увидим» (Бинсвангер 1992 а, с. 131)

Наконец, автор пытается выдвинуть биологическую «платформу» аутизма с использованием представлений о фило- и онтогенезе. Свою «эволюционную теорию» Блейлер излагает произвольно, без ссылок и доказательств. Суть ее заключается в утверждении, что в начале было реалистическое мышление и только на каком-то четвертом этапе эволюции, известном лишь самому автору, появился аутистический способ мировосприятия. «Лишь здесь (на IY этапе), – считает Блейлер, – могут существовать представления, связанные с интенсивным чувством удовольствия. Они порождают желания, удовлетворяются их фантастическим осуществлением и преобразуют внешний мир в сознании человека благодаря тому, что отныне он не мыслит себе (отщепляет) неприятное, лежащее вовне, присоединяя к своему представлению о последнем приятное, изобретенное им самим» (Блейлер 1981, с. 119). Указанный «четвертый этап» не имеет аналогов и альтернатив в мировой биологической мысли, и теоретизирование по его поводу лишено каких-либо оснований.[x]

Упомянем другие столь же умозрительные схемы. Аутистическое мышление тенденциозно, ибо функционирует в пользу субъективных стремлений. Однако при встрече с внешними препятствиями аутизм порождает бред преследования. «В этих случаях цель аутизма заключается в том, чтобы создать болезнь» (Блейлер 1981, с. 118). Иными словами, сначала при встрече с внешним миром человек проявляет себя в качестве некого самодостаточного мечтателя: «тем, кто удовлетворяется аутистическим путем, имея меньше оснований или вовсе не имея оснований к тому, чтобы действовать» (Блейлер 1981, с. 116). Затем сформировавшийся аутист при новой встрече с внешними препятствиями, мешающими грезить, спать и видеть сны, аутизируется вторично, что порождает бред и другие продуктивные расстройства. Выходит, что шизофрения – это как бы «аутизм в квадрате», по крайней мере, она появляется на втором витке аутизации человека. Он заметил то, к чему клиническая психиатрия будет идти еще долгие годы: тезис о первичной и вторичной аутизации обращает наше внимание на тот неисследованный факт, что пациенты «загоняются» в болезнь другими людьми дома, на улице или в больницах, они живут в условиях хронического стресса, чаще нормальных людей болеют и умирают. Тогда же обнаруживается и феномен внутренней противоречивости, амбивалентности аутиста – расщепление вместо внутреннего согласия, страдание вместо аутистического удовольствия.

Далее, без ссылок, «переворачивая» известную пару понятий из «Творческой эволюции» А. Бергсона (интуиция – интеллект) (Бергсон), Блейлер утверждает, что свойством реалистического (рационального) мышления является всего лишь один правильный результат, тогда как аутистическое мышление «располагает неограниченными возможностями». Разумеется, данное описание также находится в свободном парении.

В заключение приходится признать, что если аутистическое мышление, со слов автора, на 70% покрывается юнговской интроверсией, то остальные 30% с лихвой «покрываются» другими феноменами, описанными в научной литературе. Определение новой формы мышления, по нашему глубокому убеждению, не состоялось.

Другая череда методологических ошибок имела уже более серьезные последствия. Это связь и идентификация понятия аутизма с новой нозологической единицей, шизофренией. В самом деле, что есть аутизм – симптом, синдром или болезнь? Внятного ответа на этот вопрос до нашего времени нет. В изложении Блейлера – это и то, и другое, и третье. По определению же – некий полисиндром, или симптомокомплекс, вмещающий в себя всю гамму продуктивных и негативных расстройств, который плавно переходит в область нормального функционирования психики. Противоречие заключается и в том, что читателю неясно, чем именно является аутизм – интеллектуальным, эмоциональным или личностным расстройством, страданием, болью или удовольствием, рутиной или творчеством? Есть подозрение, что автор имел в виду все это вместе взятое – некий набор свойств, функций, рефлексий.

Однако чаще аутизм обозначается как симптом. Но если это симптом, то он по определению должен встречаться и при других болезнях, а не только при одной из них – шизофрении. И хотя автор, как мы видели, распространяет данный признак на всю психическую патологию и даже на норму, он неким парадоксальным усилием воли утверждает, что аутизм является отличительной чертой шизофрении. Больной с помощью бредовых идей пытается преодолеть противоречия окружающей среды. «Шизофреники теряют контакт с действительностью», – справедливо замечает Блейлер. Однако заметим, что и другие больные не очень продуктивно «контактируют» с ней.[xi]

Само существование данной нозологии, даже этимология слова (греч. shizo – раскалывать, расщеплять, разделять и  phren – ум, разум) ближайшим образом связано, как указывалось выше, с теорией аутизма. Отсюда, при полной неопределенности базисного понятия, отсутствии четкой идентификации в рамках общей психологии и психопатологии, а также убедительного отграничения понятий аутизма и аутистического мышления возникает первое сомнение в правомерности шизофрении как нозологической единицы.

Итак, при внедрении понятия «аутизм» Блейлер, по нашему глубокому убеждению, допустил ряд методологических ошибок. Во-первых, достойно выдвинув на первый план феномен патологического одиночества, он далее создал деструктивное учение об аутистическом мышлении, характеризующееся столь же шаблонным, сколь и противоречивым содержанием, и объединил эти два понятия (в дальнейшем специалисты преодолели допущенную их предшественником ошибку, однако, как станет ясно по ходу изложения, с водой выплеснули и ребенка). Человек неверно мыслит, поэтому одинок, а не одинок, поэтому неверно мыслит, бредит, галлюцинирует, – так Блейлер совершил незаметный отход от клиники в сторону обыденной, а не специальной психологии и потерял важное для всей психиатрии слово. В этом методологическом упущении необходимо искать, на наш взгляд, корень всех остальных заблуждений в учении о психозах. Во-вторых, пересмотрев dementiapraecox (сделав это понятие взамен моно- полипрогностическим, как и должно быть)[xii] и определив весьма продуктивное для своего времени медицинское понятие шизофрении, он жестко связал аутизм с этой нозологии ей. В-третьих, Блейлер, пользуясь известными психоаналитическими представлениями о вытеснении и принципе удовольствия, создал некий гибрид психоанализа и клинической психиатрии, заслонив тем самым развитие другой проблемы – нарушения диалога пациента с внешним миром. Положительным в работах Блейлера является тот несомненный факт, что он отвел феномену патологической замкнутости одно из центральных мест общей психопатологии, ясно заявив, что, возможно, аутизм является источником возникновения других психических нарушений. «Отсюда в этих случаях, – пишет Блейлер, – цель аутизма заключается в том, чтобы создать болезнь» (Блейлер 1981, с.118).

К. Шнайдер стремился объективировать клиническую психиатрию, преодолеть расплывчатость представлений об эндогенных психозах и первым радикально прервал связь аутизма и шизофрении. Однако он сосредоточил все свое внимание именно на втором понятии. Определив симптомы первого и второго рангов по продуктивным расстройствам (в частности, по комплексу переживаний воздействия), коренным образом отличающиеся от первичных и вторичных симптомов Блейлера, и исключив какое-либо упоминание аутизма, он вернул понятие шизофрении в поле dementiapraecox Т. Валлизия, Б. Мореля, Э. Крепелина. Помимо сохраненного еще Блейлером свойства процессуальности, добавилась и полипрогностичность – от спонтанного выздоровления больных шизофренией до раннего начала слабоумия. Освободив это понятие от противоречий и спекуляций, рассмотренных выше, К. Шнайдер, тем не менее, заложил в него еще более сомнительный смысл.

Как первоклассный диагност и истинный клиницист, К. Шнайдер знал, что симптомы первого ранга встречаются при экзогенно-органических, психосоматических, реактивных расстройствах и что в разное время у одного и того же больного они могут исчезать. На этом основании он сделал опасное допущение, которое приблизило значение дифференциальной диагностики указанных нарушений к абсурду. Симптомы первого ранга, согласно К. Шнайдеру, могут определять шизофрению только в том случае, когда не найдена патофизиологическая или патопсихологическая почва болезни (Кискер, Файберг и др., с. 361). Это ограничение, введенное в психиатрический обиход К. Шнайдером, сохраняет свое значение в самых разных подходах к проблеме шизофрении и во многих ее определениях. Да и любая диагностическая процедура в практике психиатрии предполагает квалификацию органических или стрессовых факторов как несущественных в образовании шизофренических расстройств. В этих случаях используется формула – «повод, а не причина». Данная традиция доминирует и в наше время.[xiii]

Ошибка шизофренологов, на наш взгляд, заключается в том, что критический пересмотр предложенного Блейлером понятия шизофрении всегда должен начинаться с аутизма: новый взгляд на dementiapraecox не мог возникнуть за счет простого расширения психопатологического опыта. Невнимание к проблеме аутизма, свойственное и современной психопатологии, привело к тому, что в завуалированном виде она теперь присутствует всюду, где речь идет об эндогенных психозах – от глоссариев и руководств до историй болезни и амбулаторных карт.

Наивно полагать, что «живучесть» термина аутизм объясняется лишь тем, что, возникнув в творческой лаборатории ученого, понятие аутизма было «приплюсовано» к dementiapraecox. На наш взгляд, Блейлер предпринял осознанный шаг, направленный на коррекцию не получившей подтверждения идеи об обязательном раннем слабоумии и в известном смысле спасший систематику Кальбаума-Крепелина, а также естественно- научный подход в целом. Именно на эту поправку и был рассчитан социальный заказ психиатрического сообщества, о котором говорилось выше. Может быть, благодаря указанной заслуге автора трактат «Аутистическое мышление» прожил почти сто лет, переиздавался, переводился на другие языки, не испытав критического пересмотра. Итак, если говорить об общей тенденции, то она была такова, что вслед за кратковременным увлечением феноменом аутизма, современники и ближайшие последователи Блейлера все меньше внимания стали уделять аутистическому мышлению и больше – фактору аутизации у больных шизофренией. А само это свойство, аутизация, постепенно уходило на периферию клинических разборов, приобретая разряд банального признака эндогенного психоза.

В наше время работ, посвященных данной проблеме, крайне мало. Среди прочих можно сослаться на докторскую диссертацию Г. Т. Красильникова (Красильников) – одну из немногих современных работ, где феномен аутизма рассматривается именно в блейлеровском значении. Автор представляет результаты своих многолетних разработок с использованием современных техник исследования психических особенностей душевнобольных. Особенность подхода заключается в том, что диссертант развивает понятия об аутистическом мышлении (быть может, впервые за много лет) и аутизма, принимая все, что описал Блейлер. Он также рассматривает оба этих понятия в рамках шизофрении, точнее – шизофренического дефекта.

Автор твердо стоит на классических клинических позициях в трактовке понятия шизофрении, включая форму и течение болезни, опираясь на ее процессуальное видение. Он пишет: исследовалось «…наличие в клинической картине симптомов, признанных в качестве диагностических критериев шизофрении E. Kraepelin (1913), E. Bleuler (1911, 1912), K. Schneider (1971), использовалась систематика по формам течения А. В. Снежневского (1969) в адаптированном по МКБ-9 виде» (Красильников, с. 9-10). Работа в целом, исключая применение современных патопсихологических и других параклинических методик, принадлежит довоенной эпохе.

Однако есть фраза, которая гораздо больше передает современное отношение к проблеме аутизма, чем то, что декларирует автор. «Рассмотрение аутизма, – пишет Г. Н. Красильников, – исключительно в качестве нарушения социальной коммуникации привело к сближению аутистических расстройств с неконтактностью при бредовой недоступности (H. Buerger-Prinz, E. Schorsch), при апато-абулических и ступорозных состояниях (З. П. Гуревич), а также у депрессивных (H. Kranz) и даже маниакальных (J. Glatzel) больных» (Красильников, с. 4). Здесь совершенно очевидно, что из производящего признака, аутизм превратился в производный, из глобального в банальный.

Картина разработок проблемы аутизма может оказаться неполной, если не упомянуть один артефакт в истории психиатрии. Группа детских психиатров – сначала Л. Каннер (Kanner), затем Г. Аспергер (Asperger) – во всеуслышание заявила о своем отношении к этому понятию.[xiv] Именно представители детской психиатрии, описав аутизм как самостоятельную полиэтиологическую болезнь, не родственную эндогенным психозам патологию, сумели радикально отделить его от шизофрении и сделать приложимым к другим, в том числе, и органическим расстройствам.[xv] При этом исследователи раннего детского аутизма прагматически отказались от понятия аутистического мышления, оставив за рассматриваемым феноменом лишь функцию нарушения контактов пациента с внешним миром. 

Это был самый выдающийся шаг после О. Блейлера.  Во-первых, аутизм интерпретировался вне поля блейлеровских спекуляций и обозначал самое ценное в его подходе – нарушение контактов больного (в данном случае ребенка) с внешним миром. Во-вторых, отмечалось, что он может присутствовать на другой патофизиологической и патопсихологической почве, не связанной с шизофренией. Исследователи раннего аутизма не только методологически были корректны, но они описали и реальные расстройства, о которых не было известно психиатрическому миру. В этих блестящих описаниях и был скрыт последующий успех данного направления. Достаточно отметить, что все послевоенные исследования проблемы – доклады на форумах, печатная или иная информация – касались именно детского аутизма. Тем не менее, аутизм Каннера остается одной из наиболее трудных проблем детской психопатологии. Показательны нашедшие отражение в литературе 1) категориальная неопределенность этого явления в системе общей и частной психопатологии (симптом? синдром? самостоятельное заболевание?); 2) терминологические трудности и разногласия; 3) обилие возникающих в ходе поиска разнообразнейших представлений о клинической сущности и этиопатогенезе болезни (см.: Каган 1994). 

Полиморфность понятия создавала трудности квалификации феномена отчуждения, и Л. Каннер, а за ним остальные, повторили методологическую ошибку своего предшественника, ища сумму этиологий в детстве, в детской психопатологии. Существуют признаки того, что это движение медленно заходит в тупик. Достаточно отметить следующий парадокс: если раньше аутизм интерпретировался как один из симптомов шизофрении, то в рамках детской психиатрии уже шизофрения или другие нозологические группы определяют данное явление как болезнь (Каган 1976). Несмотря на то, что в настоящее время под аутизмом подразумевают именно детскую самоизоляцию (особенно в англоязычной литературе), прагматический подход к пробле­ме, радикально очистив данное понятие от всего лишнего, утратил, быть может, главное в «романтической» интерпретации одиночества.

Блейлеру и его последователям достаточно было сделать один шаг – отказаться от жесткой привязанности аутизма к dementiapraecox, учесть присутствие данного фактора при других психических и соматических расстройствах, чтобы создать новую теорию. Он впервые стоял на пути создания метанауки – вот почему его версия аутизма не совпадает с общеизвестными понятиями: симптом, синдром, болезнь. Его метатеория о патологической форме одиночества как пограничного явления могла стать долгожданным связующим звеном между соматической и психической медициной, внешнего и внутреннего мира больного. Ибо не только нарушения связи с внешним миром, но и собственным телесным «я» приводят человека к аутизации. Поэтому данное явление – исходное, базисное, а не вторичное, производное от других психических расстройств. Блейлер был близок к определению предмета психопатологии почти так же, как Фрейд – психологии.

Его теория могла бы обусловить новую деонтологию, направить поиск на разработку емких диагностических принципов, эффективных способов сомато- и психотерапии. Наконец, вопрос многовековой давности: что мы лечим – человека или болезнь? – также нашел бы свое развитие. Ибо только фактор аутизации может охватить всю патологию личности. Величайшая заслуга Блейлера, оставшаяся непревзойденной в классике психиатрии, заключена именно в том, что он сумел утвердить в психопатологии столь объемное гуманитарное понятие. В этом плане мы считаем себя последователями Блейлера, потому что стремимся лечить не психопатологические симптомы или синдромы, хотя и тщательно отслеживаем их, но аутизм, болезненное одиночество наших пациентов, т. е. всего человека. Но для этого надо было использовать категорию диалогического мышления, которая во времена Блейлера еще отсутствовала. Работа М. Бубера «Я и ты» вышла в свет в 1922 г., а имя М. М. Бахтина стало известным на западе лишь в конце 1960-х годов прошлого века. «Психиатрия останется навсегда благодарной Блейлеру за тот огромный материал, который он для нее сделал доступным. Но он также поставил перед психиатрией и крайне сложную задачу – воздвигнуть из этого материала здание» (Бинсвангер 1992). Гуманитарное знание во времена Блейлера свернуло в сторону прагматизма и мистики, не позволив раннему прозрению ученого совершить поворот в медицинской науке. К нему были готовы и Ясперс, и Кронфельд, и Лакан, и Бинсвангер и многие другие. Такой поворот немыслим и в обозримом будущем. Однако мы говорим здесь о лейтмотиве практического врача, а не об уже реализованных знаниях. Развитие проблем аутизма могло бы открыть широкий доступ концептуальной психотерапии, комплексному лечению психозов.



[i] Постепенное сокращение первоначального содержания произошло, скорее всего, произвольно – под воздействием текущего клинического опыта.

[ii] Этот термин также предложил в 1927 г. E. Минковски – «аутистическая активность», своеобразная гиперконтактность внутренне отстраненного больного (Minkowski). Однако оно появляется еще в «Аутистическом мышлении» О. Блейлера, там, где он пишет о «шизофренике-реформаторе» (Блейлер 1981, с.113).

[iii] Самый древний предрассудок, недопустимая избыточность активности, количественная характеристика психоза – упорно держится в сознании большинства (см.: Фуко, 1997). Многие врачи, знакомые с такими явлениями, как апатия, абулия, редукция энергетического потенциала и другие дефицитарные симптомы, продолжают назначать пациентам сдерживающие препараты. Один из видных теоретиков психиатрии, А. Кемпински, весьма сомнительно определяя одержимого из «Евангелия от Марка» (5, 3-10) как больного шизофренией, приводит следующую цитату: «И никто не мог его связать даже цепями, потому что многократно был он скован оковами и цепями, но разрывал цепи и разбивал оковы, и никто не в силах был укротить его; всегда, ночью и днем, в горах и гробах, кричал он и бился о камни…» (Кемпински, с. 3-10).

[iv] «Расщепление» и «аутизм» в блейлеровской интерпретации, на наш взгляд, во многом идентичны или взаимозаменяемы. Но это – предмет изучения генезиса понятия о шизофрении.

[v] См.: Ломброзо, с. 8-214;  Клинический журнал гениальности и патологии;  Назлоян 1978  

[vi] Активный участник всемирных форумов (вместе с А. Пуанкаре, А. Бергсоном, Э. Махом и др.) философ техники П. К. Энгельмейер, перу которого принадлежит относительно посредственная теория творчества, с гордостью заявлял, что он дилетант и в этом видит залог успеха своего мировоззрения. Он даже выпустил работу, где одна глава называется «Дилетантизм» (Энгельмейер).

[vii] Одно из первых заявлений о копировании человека можно встретить в предисловии к знаменитой «Кибернетике» Н. Винера, изданной в 1949 г. (Винер)

[viii] Свою теорию шизофрении Блейлер с излишней скромностью считал «распространением идей Фрейда на Dementiapraecox (Каннабих, с. 464). Но так не думали ни психоаналитики, ни клиницисты, ни даже он сам.

[ix] Мода на создание альтернативных психоанализу теорий сохранялась длительное время. Напомним, что в отечесвенной литературе существовало целое движение, направляемое этой целью, а одной из последних попыток была концепция так называемого «надсознательного» (Петровский, Ярошевский). Причем происходило это в результате не конструктивной критики идей Фрейда, а недостаточно корректного отрицания последних.

[x] Здесь Блейлер пытается образовать нечто вроде симбиоза эволюционной и психоаналитической теорий. Наложение клише эволюционного подхода к анатомии и физиологии мозга, а затем и к психическим функциям, распространенное среди ученых-врачей, есть не что иное, как вариант вульгарного материализма.

[xi] Именно О. Блейлер заложил основу гипердиагностики шизофрении. С этим согласился Манфред Блейлер в частной беседе с нами. Истоки гипердиагностики восходят к моменту сужения глобального представления об аутистическом мышлении рамками одной из многих сотен нозологий. Ведомый своей теорией, Блейлер был вынужден чаще других выставлять этот диагноз. В дофармакологическую эпоху ущерб был не столь ощутим: больным ничего не грозило, а в атмосфере клинических разборов даже появлялся некий научный лоск. Когда же мы рассказали сыну ученого М. Блейлеру в Цюрихе о том, сколько вреда больным в нашей стране принесло гипертрофированное представление о шизофрении, он был удивлен и опечален.

[xii] Это стало возможным благодаря тому, что к феномену патологической замкнутости Блейлер подошел структурно, утвердив фактор диссоциации.

[xiii] Так называемые нью-йоркская и британская концепции шизофрении, по Дж. Е. Куперу, совпадают с расширенным толкованием Блейлера и сужением, введенным К. Шнайдером (Кискер, Фрайберг  и др.,с.361).      

[xiv] В 1938 г. Л. Каннер обратил внимание на детей, в клинической картине заболевания которых ведущим расстройством был аутизм. В 1943 г. он обобщил свои наблюдения в специальной статье. В дальнейшем Л. Каннер в качестве критериев для выделения синдромов раннего детсткого аутизма предложил, во-первых, самоизоляцию и неспособность к установлению контактов с людьми, а во-вторых, – однообразное поведение с элементами одержимости.

[xv] С. С. Мнухин, А. Ван Кревелен, М. Раттер «сформулировали принципиальное положение о детском аутизме, как синдроме детской психопатологии, отличающейся от оригинальной концепции О. Блейлера в традиционном ее понимании» (Каган,1976, с.62).