За последние годы в психотерапии, как и в арт-терапии, усилились тенденции к сближению разрозненных школ и течений. «Экуменическое» движение современных целителей души – ответ на беспрецедентную разобщенность концепций, точек зрения, подходов, методов, приемов, несвойственную ни науке, ни искусству, ни тем более медицине.

Разновидностей арт- и психотерапий немало. Порой, они основаны на диаметрально противоположных принципах, используют разные психологические концепции человека, специфические формы воздействия и приемы. Школы и направления представлены профессиональными объединениями, нередко напоминающими религиозные и политические движения, каждое со своим выраженным лидером, «как секты, группирующиеся вокруг обожествленных учителей» (Ясперс, с. 976). Вместе с тем, отдельные модальности иногда близки друг другу и даже совпадают друг с другом, обнаруживая сходные теоретические построения и практические результаты.  

Трудности интеграции состоят в том, что эндоэтноним мультимодальная психотерапия обозначает, как правило, сумму психотерапевтических техник, объединенных по нескольким принципам и безучастных к поиску трансдиагностическойпсихической патологии, приемлемой для основных направлений психотерапии. Этот термин принадлежит конвенционально-бихевириональному методу, носит декларативный характер и уводит нашу область медицины в мир спекулятивных построений и схем. Забегая вперед можно сказать, что здесь потерь гораздо больше чем приобретений.

Арнольд Лазарус считал бихевиоральную терапию недостаточно эффективной и стремился расширить список приемов и техник лечения, что позднее получило название когнитивно-бихевиоральной терапии (Lazarus, 1971). Постепенно он пришел к мультимодальному подходу, как системы комплексного психотерапевтического обследования пациента и воздействия на психическую патологию (Lazarus, 1976). Он заменил существовавшую систему из трех компонентов ABC: эмоции (Affect), поведение (Behavior), познание (Cognition) – на новую, семикомпонентную. Так появилась широко используемая аббревиатура BASIC-ID, основанная на совокупном рассмотрении поведения (В-behavior), эмоций (A-affect), ощущений (S-sensation), внутренних образов (I-Imagery), когниций (С-cognition), межличностных отношений (I-Interpersonal relations) и медикаментозную (наркотическую) зависимость (D-drugs). Это был отход от поведенческой психотерапии в определении Эдварда Торндайка (Thorndike).

Мы видим, как одно из главных звеньев науки психологии (бихевиоризм) было возвращено в лоно обыденных представлений и обыденного языка. Удивительно, что указанные признаки не столько дополняют или соседствуют, а больше исключают друг друга. В этой абривиатуре здравого смысла так мало, что есть соблазн создать новые наборы «техник» – использовать, например, слова интеллект, интуиция, внутренняя речь, судорожная готовность мозга и др. Как это не парадоксально, недостаточное внимание к качеству выдвигаемых понятий создает питательную среду для возникновения новых авторских модальностей и их комбинаций. Нам также непонятно откуда появились понятия, которые автор называет модальностями, на какую философскую, психологическую, клиническую традицию, другую доказательную базу он опирается при определении своих теорем. И все же ценность данного подхода заключается в том, что впервые в истории психотерапии была поставлена проблема объединения всех существующих точек зрения в единую область знания. Справедливости ради стоит напомнить, что этим занимались и Крепелин и Фрейд и Бинсвангер и многие другие психиатры, психотерапевты, психологи, неврологи, нейрофизиологи.

По первому впечатлению концепция BASIC-ID – это поиск, интерпретация и попытка устранения причин (неизвестно чего), а не патологических явлений, в сумме обозначающий некий, пусть неполный и далекий от совершенства, охват всего человека, некое новое определение личности в духе наивной философии. «По своей сути все мы – биологические организмы (нейропсихологические и биохимические существа), которые ведут себя определенным образом (действуют и реагируют)» (Лазарус, c. 19). О том, что поиск не ведется в направлении универсального для всех болезней феномена, личностного расстройства, свидетельствует и тот факт, что BASIC-ID рассматривает, говоря языком клиники, симптомы, синдромы и нозологические единицы в одной плоскости. В довершении этой безнадежной, на наш взгляд, системы техник (B), свойств (А;S;I), психологических и философских проблем (С;I), клинических дисциплин (D) автор приходит к известному приему мало одаренных художников и шарлатанов – к идее краткосрочной психотерапии, игнорируя значение категорий пространства и времени в этой области медицины, (см.: Hall и Lindsey,Назлоян и Назлоян,Элленбергер). Краткосрочная психотерапия нужна не столько больным, сколько социальным службам – с обезоруживающей прямотой заявляют создатели и сторонники мультимодальной психотерапии (см. Лазарус).

Таким образом, А. Лазарус и другие составители мультимодальной психотерапии отвечают на вопрос «Как лечить?» и проходят мимо вопроса «Что лечить?».[i] Возможно поэтому, продолжая объединяющую тенденцию, было принято изменение наименования Мультимодальная российская психотерапия на новое – Полимодальная психотерапия (Polymodal Psychotherapy), основанная на клиническом методе распознавания психических расстройств (Макаров).

С точки зрения отечественных специалистов, полимодальность, интегра- тивность является основным, магистральным путем развития психотерапии ХХI века (Г. А. Макарова, В. Ю. Завьялов, А. Л. Катков, В. В. Макаров). Стремление максимально полно использовать потенциал психотерапии, считают авторы, не оставляет других столь же перспективных возможностей. Они убеждены, что выделение отдельных модальностей и интегративный подход в психотерапии представляются главным в понимании будущего нашей науки.

Сегодня – считает В. В. Макаров – мы находимся на этапе накопления эмпирических данных и создания гипотез. У нас пока нет концепций и тем более теорий. На этом пути существуют серьезные препятствия, без преодоления которых невозможно продвижение в области интеграции отдельных модальностей. В связи с этим стоит вернуться к истокам психотерапии, а именно к надписи на дельфийском храме Апполона Gnothisautou (Познай самого себя), к началу всей человеческой мудрости согласно Канту и Лейбницу.

Это изречение, по меньшей мере, означало аутоидентификацию, призыв быть самим собой, прежде чем входить в храм. Сократ же, по свидетельству Диогена Лаэртского, имел в виду человека, познающего себя у зеркала, чтобы те, кто обладает достойной внешностью, не обезображивали ее пороками, те же, кто некрасив, заботились о том, чтобы украсить себя добрыми делами, а также пьяницам, – чтобы видели к чему приводит алкогольная зависимость (Диоген Лаэртский, книга VI).  

Психопедагогическая (обучающая и познавательная) роль зеркала сохраняется до возникновения клинической психиатрии. Именно клинический принцип «видеть и знать», позволил выявить и описать психическую патологию: искажение, извращение, обеднение, утрату зеркального образа «я» (Morselli). Но дисморфофобические расстройства замечены только у трех процентов больных шизофренией и у тринадцати процентов больных находящихся в психиатрических больницах (Коркина). Можно ли предположить, что зеркальные нарушения присутствуют при каждом психическом нарушении? Опыт применения опросника «Зеркальные переживания» подтверждает эту гипотезу.  Более того, при обследованиях нами разных групп (студенты, курсанты, спортсмены, пациенты кардиологического отделения) были выявлены люди, раннее не обращавшиеся за психотерапевтической помощью.

Архетип человека и его зеркального «я» становится основополагающим принципом для всякой психотерапевтической практики, истинной мишенью терапевтической активности. Проблема восстановления утраченного образа «я», познания самого себя, пронизывает все регистры психических расстройств, объединяя техники психотерапии от повседневной дружеской беседы до суггестивной, психодинамической, поведенческой и сомато- терапии. Здесь необходима лишь определенная модернизация существующих методов в связи с изменением вектора психотерапевтической активности. Но можно ли ограничиться фармакологией назначаемых препаратов без существования бурно развивающейся науки биохимии? Науки о зеркале, при всей разработанности отдельных аспектов этой проблемы в истории культуры, не существует. Без такой науки, где были бы отмечены границы входящих в нее дисциплин, исследователю психической патологии легко попасть под влияние оккультных наук или в русло таких развитых областей знания как искусствоведение, лингвистика, нейрофизиология, социальная психология. Однажды возможность создания новой науки была, когда Дарвин в середине позапрошлого века назвал самопознание посредством зеркала важнейшим свойством эволюции интеллекта. Однако новое определение человека в сравнении с остальным животным миром разделилось на две части – одна без фактора зеркала перешла в философскую антропологию, достигнув наибольшей конкретности в понятии о рефлексии Тейяра де Шардена, другая – в зоопсихологию и завершилась изобретением Гордоном Гэллапом-младшим «зеркального теста». 

Мы предлагаем назвать науку о зеркале миррологией(англ. mirror – зеркало) и опираться на нее в попытках интерпретации психической патологии. Мы также убеждены, что время накопления донаучных знаний в этой области уже пройдено, и с учетом реализации принципа «зеркала» в современных информационных технологиях миррология неизбежно будет формироваться форсированными темпами – стихийно или планомерно.

Возвращаясь к толкованию древней мудрости «Познай самого себя» выделим еще одну грань личностного подхода и будем отталкиваться от современной версии, «выжившей» (неслучайно) во всех философских системах, а именно: содержание без учета зеркала. Можно ли доказать достоверность свидетельства Диогена Лаэртского, выдвинутого через четыре века после Солона и Фалеса и через два века после Протагора и Сократа? Ведь познать себя – это гармонизировать диалог с самим собой, а тем самым и диалог с внешним миром, поэтому человек приходит в храм, где уже вырабатывает новые идеи, мотивы творчества и самореализации.

И здесь клиника, благодаря О. Блейлеру, дает решение этой проблемы – нарушение диалога с самим собой автоматически приводит к нарушению диалога с окружающими людьми, к аутизму. Но аутизм, как патология личности, осевой симптом, прочно связан с концепцией шизофрении, а шизофренология, как и ранний детский аутизм – это не вся психиатрия. Можно ли распространить фактор болезненного (вынужденного) отчуждения на другие расстройства? Вполне вероятно, что известная психиатрам и опекунам больных гипердиагностика в сторону шизофрении косвенно свидетельствует о такой возможности. Существующее расхождение между аутизмом О. Блейлера и Л. Каннера парадоксально служит отправным пунктом для расширения этого понятия.

Л. Каннер использовал это слово в значении отчуждения ребенка от внешнего мира, но наполнил его другим содержанием, поэтому описал новое расстройство как синдром раннего детского аутизма (Kanner). Сегодня сохранились оба значения этого понятия. Объединяет их именно свойство нарушения диалога человека с окружающими людьми. Однако явление межличностной отстраненности можно встретить при каждом психическом расстройстве от реактивных и психосоматических до судорожного припадка с потерей сознания. Если это так, то психотерапия находит питательную среду в трудах философов диалога от Эбнера до Бахтина и современных мыслителей.

Таким образом, можно определить еще одну коморбидную психическую патологию, способную объединить существующие методы психотерапевтического взаимодействия. Более того, нарушение зеркального образа Я (мирропатология) и межличностная отстраненность (аутизм) тесно взаимосвязаны и дополняют друг друга. Ведь нарушение диалога человека и его окружения (социальные зеркала) имеет прямое отношение к нарушению диалога с самим собой со своим зеркальным образом со всей онтогенетической глубиной этого образа. Мы имеем в виду не только временной контекст, но и все формы отзеркаливания себя, которые собирает «холодное» слово зеркало, все, что помимо зрения имеет отношение к другим органам чувств – обоняние, слух, тактильные ощущения и др. Ведь кроме обычных и социальных зеркал наше сознание способно создавать и воображаемое зеркало (looking-glass self), участие которого в формировании образа «я» значительно объемнее и шире, чем мы привыкли думать в сравнении, например, с фотопортретом. Достаточно вспомнить биографию ослепшей и парализованной балерины Лины По, которой ее лечащий врач Д. А. Шамбуров сделал гениальное предложение – «Попробуйте лепить с себя».[ii]

Воображаемое зеркало, вопреки мнению Ч. Кули и Дж. Мид, амбивалентно. С одной стороны, это форма познания себя путем расширения границ визуального образа Я; с другой стороны – интеракция, обращенность к социальным зеркалам. Происходит диалог человека с самим собой, со своим зеркальным образом. Он, по справедливой оценке Бахтина, пока еще негативен, но не как на фотопленке, а как отсутствие приемлемой формы, значит и содержания. Затем, в процессе формирования, образ Я проявляется, меняя оценочные категории на позитив, но проявляется не как на фотобумаге сразу и конкретно, а с многочисленными пространственно-временными искажениями. Образ должен «собраться», объективироваться, чтобы вывести нас во внешний мир. Мы знаем, как много сил иногда требуется, какие страдания этот процесс может доставить в молодости и как утомляет он в старости. Естественно, что труднее всего это дается нашим пациентам: одни сохраняют и оберегают все ту же маску, другие наглухо закрывают зеркала и прекращают контакты, третьи много спят или убивают себя, чтобы проснуться обновленными в этом или ином мире.

Таким образом, два опорных для нас понятия (о негативных расстройствах психики и нарушениях восприятия зеркального образа «я») можно найти в общей психопатологии. Одним из первых такую параллель провел В. М. Бехтерев, описав простой и надежный признак – боязнь чужого взгляда при дисморфофобии, т. е. отчуждение с отрицательной оценкой зеркального образа «я» (Бехтерев). Это – одна из бесчисленных форм аутизации вместе с нарушением восприятия зеркального двойника. Но и поздние наблюдения не менее убедительны, например, сенситивный вариант дисморфоманического бреда (Лебединская,Немировская). Более всех, по нашему убеждению, был близок к определению взаимной обусловленности нарушений «функций реальности» и описанного им в случая дисморфофобии в плоскости социальных зеркал Пьер Жане – страх пятен, страх писать, стыд функций пузыря, стыд кишечных газов и др.

В заключении хотелось бы обратить внимание на еще один психопатологический феномен, способный объединить существующие техники и повысить качество лекарственного сопровождения психотерапевтических сеансов. Это хорошо известное в клинике расстройство ориентации в пространстве и времени – дезориентировка (disorientation).

Разработанный еще в 1990 г. тест пространственно-временных нарушений «ритмопластика», который нуждается в дальнейшей детализации, подтверждает это утверждение. Ритмопластика в Центре маскотерапии – это совокупность любых движений, несущих смысловое содержание, выполнение которых регулируется музыкальным ритмом. Цель указанного теста обнаружить тонкие пространственно-временные нарушения в процессе проведения пластической ритмики, когда настроенное пространство танца соприкасается с ориентированным пространством ведущего-модели, чьи движения зеркально (смещение правого и левого) повторяет испытуемый. Здесь расстройства координации имеют отношение к пространственным отклонениям, а соответствие пластических движений музыкальному ритму – к временным. В связи с этим четыре непременных свойства помраченного сознания по К. Ясперсу представляются несколько оторванными от опытных данных. Оправдывает себя лишь второй – признак дезориентировки (Ясперс, с.189). В этом плане аутизм может быть рассмотрен и как нарушение ауто- и аллопсихической ориентировки – на сотнях больных было обнаружено, что первые достоверные признаки улучшения психического состояния, выхода из аутистического «плена», начинались с восстановления расстройств координации и ритмики, а также с адекватного восприятия себя в зеркале. Примечательно, что две другие характеристики классического определения дезориентировки имеют отношение к нарушению диалога с окружающими людьми и с самим собой.

Расширенное толкование понятий дисморфофобии (мирропатологии), аутизма, пространственно-временной дезориентировки нуждается в дополнительных экспериментально-прикладных исследованиях. Оно способно преодолеть давнее расхождение больничной психиатрии с психоанализом и с третьей волной, привести в соответствие идеи внутреннего (патогенного) конфликта, здесь-и-теперь (дазайн) с клинической традицией.

Таким образом, вместо BASIC-ID Лазаруса можно предложить категориальную структуру MAD – m (mirropathology), a (autism) и d(disorientation). Особенность этой схемы заключается в том, что каждый из ее элементов отдельно или вместе обозначают свойства одного и того же явления – патологии личности. Они способны объединить существующие психотерапевтические техники под знаком клинического метода. В то же время, это еще один шаг к решению многосложной проблемы, начертанной на стене храма Аполлона в греческих Дельфах – «Познай самого себя».

Резюме. Эндоэтноним мультимодальная психотерапия обозначает сумму психотерапевтических техник, объединенных по нескольким принципам и безучастных к поиску транссиндромальной психической патологии, приемлемой для основных направлений психотерапевтического взаимодействия. Представители этой науки отвечают на вопрос «Как лечить?» и проходят мимо другого вопроса «Что лечить?». В рамках полимодальной психотерапии, основанной на клиническом методе, проводится поиск расширенного толкования известных психопатологических явлений, способных объединить разрозненные точки зрения в единый концептуальный узел.

Литература:

1. Бехтерев В. М. Боязнь чужого взгляда. - Русский врач, 1905, № 3, с. 73.   
2. Диоген Лаэртский. О жизни, учениях и изречениях знаменитых философов. М.: «Мысль», 1986
3. Коркина М. В. Дисморфофобия в подростковом и юношеском возрасте. М., Медицина, 1984
4. Лебединская К. С., Немировская С. В.  Клинические варианты дисморфофобического синдрома при шизофрении у подростков. В кн.:  Актуальные проблемы психоневрологии детского возраста. М., 1973
5. Макаров В. В. Психотерапия нового века. М., 2001
6. Г.М. Назлоян и Г. Г. Назлоян. Арт-терапия в клинической практике (портрет, автопортрет, бодиарт). Симферополь, 2013
7. Г. Элленбергер. Клиническое введение в психиатрическую феноменологию и экзистенциональный анализ/Экзистенциональная психология. К., 2005
8. Ясперс К. Общая психопатология. М., 1997
9. HallC. S., LindseyG. Theories of Personality. N.Y.: John Wiley and Sons, 1970
10. Kanner L. Autistic disturbances of affective contact/ Nervous Child. 1943. Vol. 2. P. 217
11. Lazarus A. A.  (). Behavior therapy and beyond. New York, 1971
12. Lazarus A. A. Multimodal Behavior Therapy, New York, 1976
13. Morselli, E. (1886). Sulla dismorfobia e sulla tafefobia. Bolletino della R. Academia di Genova, 6: 110-119
14. E. L. Thorndike, Provisional Laws of Acquired Behavior or Learning / Animal Intelligence: journal. — 1911

---

[i] В современной психиатрии действует анатомический принцип – принцип расчленения патологического материала на простые части (память, внимание, интеллект, эмоции). Она при определении функциональных психозов не ищет элементарных психических явлений, качественно иных связей и закономерностей, обуславливающих данное психическое расстройство. Но как бы мы лечили туберкулез, оспу, сифилис, если бы не открытия Роберта Коха, Эдварда Дженнера и Фрица Шаудина? Кстати, бессознательное Фрейда в нашем представлении – это некий гистологический срез сознания, сознание увиденное под микроскопом.           

[ii]Известный невролог Д. А. Шамбуров в 1934 г. (за четыре года до Адриана Хилла) вместе с художником М. В. Нестеровым и офтальмологом В. П. Филатовым впервые в мире успешно применил арт-терапию в стационаре и амбулаторной практике при условии, что Лиина По до болезни никогда не лепила. Опыт Шамбурова хорошо документирован и может стать, по нашему убеждению, эталоном для всякой арт-терапевтической практики. Он превосходит существующие методы не только качеством результата, но отличается и по двум важным признакам – требование профессионализма к конечному продукту творчества (произведению) и обращение пациента к своему зеркальному образу – автопортрет.